TCT 2018|大会主席Stone教授为何几乎哽咽——COAPT研究结果令激动的热浪滚过公布现场

   

2018-09-24 23:42:42

作者:天津医科大学总医院 刘文楠 杨清

当地时间2018年9月23日,在美国圣迭戈举行的2018年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT 2018)上,TCT大会主席Gregg W.Stone教授公布了人们期待已久的COAPT研究结果:COAPT 研究首次证实了二尖瓣钳夹术(MitraClip)用于治疗继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流的安全性和有效性,同时MitraClip也成为首个被证实是可以改善继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流患者预后的治疗措施。在经历了一个月前ESC上MITRA-FR研究报告阴性结果之后,COAPT 研究终于给人们带来令人振奋的结果。

《门诊》前方编辑在现场看到,所有人的情绪仿佛被点燃了,激动的热浪滚过COAPT研究公布现场;Stone教授每报告一项结果,全场专家就给予一次热烈的掌声和赞叹。显然Stone教授也被这样的气氛感染了,报告到最后他的声音几乎哽咽。在场很多专家认为COAPT研究具有里程碑意义,是心衰领域的一个革命性研究。Stone教授也认为,COAPT研究证明了MitraClip可以为患者带来新的希望。葛均波院士则表示:几十年来,心衰领域虽然投入巨大,各种药物技术层出不穷,但绝大多数无功而返,太久没有出现能显著降低患者死亡率的技术或药物了!看到COAPT研究结果的时候,葛院士激动不已。

研究介绍

TCT 2018 San Diego

COAPT研究是开放标签、平行对照的多中心临床研究,共计纳入610名心力衰竭合并有二尖瓣中-重度(3+)和重度(4+)反流,在应用最大耐受剂量药物治疗(GDMT)后仍有心衰症状的患者。所有患者按1:1比例随机分组,分别给予最大耐受剂量的优化药物治疗(GDMT,N=305)或者在优化药物治疗的基础上联合使用二尖瓣钳夹术(MitraClip+GDMT,N=305)。

研究的纳入标准包括:1. 缺血性或者非缺血性心肌病,左室射血分数(LVEF)20%~50%,左室收缩末内径(LVESD)小于70 mm;2. 二尖瓣中-重度至重度反流;3. 接受最大耐受剂量的优化药物治疗(GDMT)及左室再同步化治疗(CRT)后,心功能仍处于NYHAII级至IV级;4. 12个月内至少有一次心衰住院或/和BNP ≥300 pg/ml或NT-proBNP≥1500 pg/ml;5. 心脏团队评价不适于外科二尖瓣置换;6. 介入团队评估MitraClip能够改善继发的二尖瓣返流。同时研究中排除了:1. D期心衰以及血流动力学不稳定和心源性休克的患者;2. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)需要家庭氧疗或口服糖皮质激素治疗的患者;3. 需要冠脉再血管化治疗的患者;4. 严重的的肺动脉高压或中度心功能不全的患者;5. 需行主动脉瓣或三尖瓣置换的患者;6. 经胸超声评价二尖瓣瓣口面积小于4.0 cm2;7. 非心脏原因导致的预期寿命小于12个月的患者。

研究设计

TCT 2018 San Diego

COAPT研究随访2年,主要终点包括有效性终点(2年内因心衰再入院次数)及安全性终点(12个月内器械相关并发症)两个方面。随机前两组间基线数据基本匹配,术中有95%的患者成功植入平均1.7个Clips,平均耗时162.9分钟。研究流程及术中情况见Figure1、Figure 2。


Figure 1


研究流程


Figure 2


术中情况


研究结果

TCT 2018 San Diego

术后30天随访即发现MitraClip+GDMT组二尖瓣反流的程度较单纯GDMT组显著改善(MR3~4级比例7.4% vs. 65.8%,<0.001),而且MitraClip+GDMT组患者心功能显著改善(NYHAI级+II级比例76.3% vs. 47.7%,<0.001),并一直保持至2年随访结束。最终,2年随访结果显示:MitraClip+GDMT组共有92名患者160人次因心衰再入院,显著优于单纯GDMT组(151患者283人次再入院,<0.001)。安全性方面,12个月无器械并发症患者比例达到96.6%,显著优于预期的88%的安全性标准。(Figure 3、Figure 4)


Figure 3


主要有效性终点


Figure 4


主要安全性终点及器械并发症情况


在进一步的分析中发现,MitraClip+GDMT治疗策略不仅降低了患者的全因死亡率(29.1% vs. 46.1%,<0.001)和心衰再入院的次数,同时改善了患者的活动耐力和生活质量;而亚组分析同样表明:无论病因(缺血性/非缺血性)、性别、年龄、是否CRT治疗等,心功能II—IV级合并二尖瓣中-重度(3+)和重度(4+)反流的心衰患者,MitraClip+GDMT治疗策略均能够获益。(Figure 5)

Figure 5


亚组分析


COAPT 研究首次证实了二尖瓣钳夹术(MitraClip)用于治疗继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流的安全性和有效性,同时MitraClip也成为首个被证实是可以改善继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流患者预后的治疗措施。

专家点评

TCT 2018 San Diego

天津医科大学总医院杨振文副主任医师点评:MitraClip是目前二尖瓣反流(MR)微创治疗领域最为常见的介入器械。欧美指南推荐MitraClip的适应症为:(1)外科手术高危或者禁忌;(2)原发性二尖瓣反流。观察性研究显示,对于继发性反流,MitraClip能改善患者症状及心功能分级,但在2017 ACC/AHA发布的指南更新中,并未增加功能性反流的适应症。MitraClip对继发性MR治疗效果是全球众多心血管医师关注的临床课题。

在2018 ESC大会刚刚公布的MITRA-FR研究中,尽管我们看到了Mitraclip安全性和有效性,但并未改善患者的临床预后。此次公布的COAPT研究首次证实了MitraClip显著改善继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流患者预后,结果令人振奋!

MITRA-FR与COAPT两项试验之间的结果差异很大,可能与患者选择,药物的使用,操作者经验水平以及随访时间有关。总体来看,COAPT研究中纳入的患者左室舒张末径更小,而反流程度更重;同时COAPT研究中对药物的使用控制更严格,即最大耐受剂量的优化药物治疗;而且COAPT研究中器械相关并发症的发生率更低,随访时间也更长。

继发于左心功能衰竭的二尖瓣严重反流患者存在两种广泛意义上的结构异常,即心肌本身的异常和继发的二尖瓣反流,前者对患者预后的影响可能更具有决定性,因此与MITRA-FR研究相比,COAPT研究纳入患者更加严格:COAPT患者左室扩大较轻而二尖瓣返流更重,同时严格控制的最大耐受剂量的优化药物治疗,使MitraClip的良好效果在更长时间的随访中得以体现。研究人员进一步的数据挖掘,并确定了唯一没有在COAPT中受益的亚组,即10%的患者EROA(Effective regurgitation orifice area,有效反流口面积)<30 mm2且左心室舒张末期容量更大的患者。这一结果同样印证了我们的分析。(Figure 6)

Figure 6


两项研究对比(MITRA-FR vs. COAPT)


COAPT是一项具有里程碑意义的试验,将来极有可能改变临床实践,但仍需要更多的临床试验证据的积累。同时,通过MITRA-FR研究和COAPT研究的对比分析也提醒我们:谨慎的筛选合适的患者,早期干预并坚持严格的优化药物治疗才是MitraClip这一新技术发挥优势的关键。

杨振文
天津医科大学总医院心内科副主任医师
毕业于中国协和医科大学阜外心血管病医院并获博士学位,南京医科大学博士后经历。系中华医学会心血管病学分会肺血管病学组成员、主要从事先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压诊疗和慢性血栓栓塞性肺高压的介入治疗及心脏瓣膜病的介入治疗工作。

刘文楠
天津医科大学总医院心内科主治医师
天津医科大学医学博士
《中国误诊医学杂志》青年编委,天津心脏学会青年冠脉介入论坛委员,天津市心脏学会高血压和心衰专委会委员,天津市整合医学会心血管病分会秘书,天津市心血管青年论坛执行主席。

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