经验分享 | 陈良龙:结合共识与指南探讨分叉病变介入治疗策略

   

2019-02-02 17:53:26

临床实践中伴有明显侧支的分叉病变比例可达15%~20%,在即刻手术成功率及远期心脏事件方面,仍然是最有挑战的冠脉病变之一。在去年12月举行的亚洲心脏病学会年会(ASC 2018)上,福建医科大学附属协和医院的陈良龙教授结合共识与指南,围绕分叉病变介入治疗策略进行了详细阐述。

对于绝大部分分叉病变,更简单的策略更优

目前已有的相关共识与指南,包括第12版EBC分叉病变共识、2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南、2011 ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入指南等指出,绝大多数左主干/非左主干分叉病变应默认采用简单的处理策略。分叉病变介入治疗可选择的策略有:单支架或双支架策略。大量临床研究与数十项数据分析指出,单支架策略临床效果更佳。其中一项比较单支架与双支架术式疗效的数据分析,共纳入9项RCT研究、3265名患者。其结果表明,采用单支架术的患者在长期随访结果中全因死亡率低于双支架术式组(2.9% vs. 4.2%)。因此,指南共识推荐对于绝大部分分叉病变而言,更简单的策略更优。

左主干分叉病变的介入治疗策略选择流程图如下(Figure 1)。陈良龙教授指出,要点之一是首先判断病变为简单/复杂分叉病变,判断标准为血管狭窄是否<70%和/或病变长度<10 mm。

Figure 1


左主干分叉病变的介入治疗策略选择流程图


另外,分叉病变介入治疗应遵循的原则有:KISSS(keep it simple,safe&swift),即简单、安全、快速的完成。以及KIO(keep it open),即要求在操作过程及手术完成后尽量保持血管的持续开通状态。

单支架置入中不常规推荐FKBD

欧洲分叉俱乐部共识推荐,分叉病变如果采用单支架技术,应尽量避免球囊对吻扩张。一项对比主支支架置入术后最终球囊对吻扩张与否对患者临床结局影响的研究表明,主支血管单支架置入术后无论有无最终球囊对吻扩张,其临床随访结果相似,造影随访结果对吻组分支再狭窄率低于非对吻组,但非对吻组在手术时间、造影时间和造影剂用量上明显占优。两组中真性冠脉分叉病变患者的临床及造影随访结果亦相同。另一项发布于Circulation Journal的研究表明,长期随访中FKB并没有取得临床获益:对吻球囊扩张增加MACE事件发生率与靶血管血运重建率。

双支架策略选择

近期共识推荐的S2S(switch from 1 to 2 stent)原则和时机为如下:当边支在FKBI后,TIMI分型<3、FFR<0.80、夹层分型>C型、重度残余狭窄的情况保持不变或恶化时,提示从单支架策略转换为双支架策略。

有多种双支架策略可供选择。首先,POT双支架术可提高分支导丝保护的Rewire成功率,方便交换导丝。并避免Rewire时通过支架与血管之间进入分支、增加分支开口部位的结构性支撑。POT可具体分为三种:主支近端优化-边支扩张-主支近端再优化(POT-side-POT)技术、主支近端优化-对吻球囊扩张(POT-K)与主支近端优化-对吻球囊扩张-主支近端再优化(POT-K-POT)。

其次,必要时T支架术(CPT)在合理应用的情况下,是一种高效率的双支架术式,但在确定边支支架位置及覆盖率时具有难度,且增加ISR或IST发生率的风险。TAP技术作为一种改良的T支架术,在确保支架完全覆盖边支开口的基础上,同时还能尽量减少多层支架在分叉部位的局部重叠,因此TAP技术可能具有较好的长期预后。但是可能造成分支血管、支架结构以及局部血流动力学的改变,同时也有增加ISR或IST发生率的风险。

OPT(optimized provisional T)是在经典的必要时T支架术(CPT)基础上衍化而来的优化型必要时T支架术。即当主支支架置入后确需补救性置入边支支架时,先采用边支开口优化技术(OOT)再补救性置入T支架(OOT+T)。一项比较优化型必要时T支架术(OPT)与经典T支架术(CPT)的临床结果表明,一年时OPT组TLR发生率小于CPT组(2.0% vs. 9.5%,P<0.05 )。

总 结

综上所述,在选择分叉病变最佳治疗策略选择时,应充分权衡病变特征、患者因素与操作难度,遵循简单一点更好的原则。虽然目前的专家共识及PCI指南都倾向于采用单支架术治疗绝大部分冠脉分叉病变。但对于复杂分叉病变而言,合理的双支架治疗策略选择是手术安全性及长期疗效的保障。

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