重磅原文!《2019年ADA糖尿病医学诊疗标准》公布,更新概要速览!

随着改善糖尿病患者健康和福祉的新研究、新技术和新疗法不断涌现,糖尿病诊疗领域正在迅速发生变化。自1989年以来,美国糖尿病协会(ADA)每年更新一次指南,长期以来一直是制定指南以体现该领域最新进展的领导者。2019年的诊疗标准除了有许多阐明推荐或反映新证据的细微变化以外,还包括以下更具实质性的修订。

01

改善医疗管理,促进人群健康

新增糖尿病对个人和社会造成经济损失的相关信息。

新增远程医疗用于与糖尿病患者健康有关的服务和临床信息的讨论。

02

糖尿病的分类和诊断

基于新数据,将糖尿病诊断标准改为需包含同一样本的两种异常检测结果(即来自同一样本的空腹血糖和HbA1c水平)。

改编该章节以完善流程和减少冗余。确定了可能影响HbA1c检测准确性的其他条件,包括产后期。

03

预防或延迟2型糖尿病

移动了这一章节(以前是第5章节),以便更好地反映2型糖尿病的进展。

 更新营养部分,以强调减重对于超重或肥胖的2型糖尿病高危人群的重要性。

 新增烟草使用和戒烟部分,因吸烟可能增加患2型糖尿病的风险。

04

综合医疗评估与合并症评估

 在关于糖尿病和语言的新共识报告基础上,新增内容以指导卫生保健专业人员以信息丰富、赋权和教育的方式与糖尿病患者和专业受众沟通糖尿病。

 新增ADA与欧洲糖尿病研究协会(EASD)共识中关于糖尿病管理决策环的图表,强调需持续评估和共享决策,以实现健康照护目标,避免临床惰性。

 新增一项推荐,明确指出糖尿病管理团队的重要性,并列出组成团队的专业人员。

更新综合医疗评估组成部分的表格,并使用评价和规划创建一个新表(表4.2)。

 新增一个新表,列出增加治疗相关低血糖风险的因素(表4.3)。

 新增一项推荐,将10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险作为总体风险评估的一部分。

 更新脂肪肝疾病部分,并新增何时检测肝病的相关推荐。

05

生活方式管理

有证据表明,对于所有糖尿病患者来说,并没有从碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入热量的理想比例。因此,在对当前饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估的基础上,增加更多关于宏量营养素分配重要性的讨论。饮食模式、宏量营养素分布和膳食计划部分增加了更多考量因素,以更好地识别饮食计划候选者,尤其对于低碳水化合物饮食模式以及妊娠或哺乳期患者、饮食失调或处于该风险的患者、肾脏疾病患者、正在使用SGLT2抑制剂的患者。糖尿病患者的饮食模式并不是通用的,饮食计划应因人而异。

 更新一项推荐以鼓励糖尿病患者减少含糖饮料和非营养甜味饮料的摄入量,并使用其他替代品,强调水的摄入。

更新钠摄入量相关推荐,以消除糖尿病和高血压患者可能受到的更多限制。

 在体力活动部分增加了讨论,包括各种休闲体力活动以及灵活性和平衡运动的益处。

 新增关于电子烟的讨论,更多涉及公众看法以及电子烟在帮助戒烟方面的作用并不比“常规管理”更有效。

06

血糖控制目标

 该章节开篇即讨论HbA1c检测,以强调HbA1c检测在血糖管理中的中心地位。

 自我血糖监测和持续葡萄糖监测部分的内容和推荐被移至新的糖尿病技术章节。

 新增重新评估血糖控制目标相关推荐,以强调血糖控制目标的风险和获益会随糖尿病进展和患者年龄增长而变化。

 本章节根据2018年4月更新的共识对低血糖定义进行了更新。

07

糖尿病技术

这一新章节包括新的推荐、以前在第6章节“血糖控制目标”的自我血糖监测、关于胰岛素输注装置(注射器、笔、胰岛素泵)的讨论、血糖检测仪、持续葡萄糖监测(实时和间歇性扫描即“瞬感”)和自动胰岛素输注装置。

更新不使用胰岛素患者使用自我血糖监测相关推荐,认识到常规血糖监测在这一人群中的额外临床获益有限。

08

管理肥胖以治疗2型糖尿病

 更新一项推荐,认可记录体重、体力活动等对实现和维持健康体重的益处。

 在减重相关医疗器械方面新增一个简短章节,由于糖尿病患者相关数据有限,目前不推荐使用。

 更新代谢手术推荐,与最新指南保持一致,引用其中关于特定患者是否适合代谢手术治疗需考虑糖尿病合并症的重要性。

09

血糖治疗的药物方法

 2型糖尿病药物治疗章节变化明显,与2018年10月公布的ADA/EASD共识相关推荐一致,总结见图9.1和9.2。这包括考虑关键的患者因素:a) 重要合并症,如ASCVD、慢性肾病和心衰;b) 低血糖风险;c) 对体重的影响;d) 不良反应;e) 费用;f) 患者偏好。

 为了与ADA/EASD共识保持一致,更新注射药物治疗方法(图9.2)。一项推荐是,对于大多数需要更有效注射药物治疗的患者来说,应在胰岛素之前首选GLP-1受体激动剂。

 新增胰岛素注射技术章节,强调适当胰岛素剂量相关技术以及避免并发症(脂肪营养不良等)的重要性。

 缩减1型糖尿病的非胰岛素药物治疗章节,因为这些通常不被推荐。

10

心血管疾病和风险管理

 该章节首次获得美国心脏病学学会(ACC)认可。另外,新增内容为在确定最佳糖尿病管理策略时,心衰被认为是糖尿病患者的一种重要的心血管疾病类型。

 更新血压相关推荐,强调根据心血管风险制定个体化目标的重要性。

 对ASCVD风险计算公式的适当使用进行讨论并更新推荐,在确定最佳治疗方法时,将10年ASCVD风险评估作为总体风险评估的一部分。

 根据最新数据,更新阿司匹林用于一级预防的推荐和相关内容。

 为了与ADA/EASD共识保持一致,新增两项推荐,即无论是否合并心衰,应用已证实对ASCVD患者心血管有益的药物。

11

微血管并发症和糖尿病足管理

 为了与ADA/EASD共识保持一致,新增一项推荐,即2型糖尿病合并慢性肾病患者考虑已证实对肾脏结局有益的药物。

 更新视网膜筛查中使用远程医疗相关推荐,认可这种方法的实用性,提出适当转诊以进行全面眼科检查。

 基于加巴喷丁的疗效和潜在节约成本相关数据,将其加入糖尿病患者神经性疼痛治疗药物中。

 胃轻瘫部分包括一些额外治疗方式的讨论。

 糖尿病患者每次就诊都需接受足部检查的推荐改为只针对溃疡高危人群,仍推荐每例患者每年进行检查。

12

老年人

 新增生活方式管理部分和推荐,以满足老年人独特的营养和体力活动需求和考量。

 在药物治疗讨论中,为了简化胰岛素治疗以匹配个体自我管理能力,引入胰岛素去强化疗法,并新增一个简化路径图(图12.1)。此外,新增一个表格(表12.2)以帮助指导医生为老年糖尿病患者考虑简化或减少药物治疗。

13

儿童和青少年

 本章节开篇增加介绍性语言,以提醒读者儿童期发病的糖尿病在流行病学、病理生理学、发育考量和对治疗反应方面与成人糖尿病不同。儿童和青少年1型与2型糖尿病管理相关推荐也有差异。

 新增一项推荐,强调从10~12岁开始对1型糖尿病青少年进行饮食失调筛查的必要性。

 根据新的证据,新增一项推荐,反对青少年使用电子烟。

 大量增加对儿童和青少年2型糖尿病的讨论,并在许多方面做出了新的推荐,包括筛查和诊断、生活方式管理、药物管理以及向成人过渡的管理。新增针对儿童和青少年2型糖尿病的血糖指标、代谢手术、肾脏病变、神经病变、视网膜病变、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、心血管疾病、血脂异常、心功能检测和心理社会因素的内容和/或推荐。增加图13.1,旨在为超重青少年糖尿病管理提供指导。

14

妊娠期糖尿病管理

推荐糖尿病女性在多学科诊所接受治疗,以改善糖尿病和妊娠结局。

更强调将胰岛素作为妊娠糖尿病女性高血糖治疗的首选药物,因其不会穿过胎盘达到可测浓度。不应使用二甲双胍和格列本脲,因为二者均可穿过胎盘到达胎儿体内。

15

院内糖尿病管理

新增一项推荐,呼吁医生在管理糖尿病住院患者时,在可能的情况下考虑咨询专业的糖尿病或血糖管理团队,因其有能力改善患者再住院率和护理成本。

16

糖尿病宣传

 该章节增加“胰岛素获得和负担能力工作组:结论和推荐”ADA声明。该声明于2018年发表,汇编了公共信息,并与胰岛素供应链的利益相关者召开了一系列会议,了解每个实体如何影响消费者的胰岛素成本,这是ADA和糖尿病患者的一个重要议题。

参考文献:

Diabetes Care. 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.

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(来源:《国际糖尿病》编辑部)


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